風邪、インフルエンザなど感染症にかかった時、リウマチ治療はどうすれば良いでしょうか。
まず、リウマチ治療のゴールドスタンダード、メトトレキサート(MTX)です。
感染症の程度が軽ければ、通常通り内服を続けていただいて構いません。
しかし、症状が重く肺炎が疑われる時、たとえば38℃以上など熱が高めである場合、咳がひどい場合、呼吸困難がある場合などは、内服を中止(スキップ)しましょう。
1～2週間程度でしたら、MTXをスキップしても、リウマチが悪化することは通常ありません。

生物学的製剤(バイオ)は免疫を抑える作用が強力です。
感染症があるときは、風邪であってもスキップすることを考えます。

ステロイドも免疫を抑制するので感染症を悪化させうる薬剤ですが、関節リウマチで使用される量が少なめであること(たいていはプレドニン5mg/日以下)、急に中止するとステロイド枯渇・不足となって、かえって全身状態が悪くなることもありますので、毎日の服用は続けていただいて構いません。

風邪、インフルエンザに限らず、膀胱炎、帯状疱疹、蜂窩織炎などの感染症の場合も、上記のように対処しましょう。
判断に迷う場合は早めに受診して頂き、レントゲンや血液検査を検討し、必要であれば抗菌薬治療を受けましょう。

参考
●メトトレキサート服用の注意　大阪大学大学院医学系研究科　呼吸器・免疫内科学
●メトトレキサートを服用する患者さんへ　第2版　日本リウマチ学会

ゴールドスタンダード

MTX内服中の女性が妊娠を希望する場合、MTX投与終了後少なくとも1月経周期は妊娠を避けることとされています。
1月経周期とは、月経の始まりから次の月経開始までのことです。
男性の場合は、投与中及び投与終了後少なくとも3ヵ月間は配偶者の妊娠を避ける必要があります。
ちなみに、乳汁中にもMTXがわずかに検出されますので、授乳中はMTXは禁忌とされています。

では、妊娠中には関節リウマチをどのように治療するのでしょうか。

通常、少量のステロイド(プレドニゾロン10mg以下)で治療します。
ステロイドにはいくつか種類がありますが、プレドニゾロンは胎盤で代謝されやすく大部分が失活するため、胎児への影響が少ないとされています。

抗リウマチ薬のサラゾスルファピリジン(商品名アザルフィジンENなど)は、催奇形性がないと言われていますが、添付文書には「妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には投与しないことが望ましい」と書かれています。
タクロリムス(商品名プログラフなど)は、「治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること」と書かれています。
いずれの場合も、妊娠判明後に継続するかどうかを、十分に話し合って決めます。
どちらの薬剤も「投与中は授乳を避けること」とされています。

生物学的製剤(バイオ)は、TNF阻害薬の胎盤、乳汁への移行が確認されており、胎児あるいは乳児に対する安全性は確立されていないため、投与中は妊娠、授乳は回避することが望ましいと言われています。
ただし、セルトリズマブペゴル(シムジア)とエタネルセプト(エンブレル)は胎盤通過性が極めて少ないことが報告されているため、妊娠中に投与されることがあります。

妊娠後期(妊娠28～39週)には、鎮痛薬(非ステロイド抗炎症薬、NSAIDs)は使えません。
胎児に移行し、プロスタグランディンの産生が阻害されるため胎児動脈管が収縮し、胎児に肺高血圧と右心不全が生じるおそれがあるためです。

ゴールドスタンダード

MTXの注意点は、関節リウマチ治療における メトトレキサート(MTX) 診療ガイドライン 2016年改訂版【簡易版】に簡潔に記載されています。
その中から、特に重要な点だけを抜粋してみましょう。

内服方法は少し変わっていて、週1～2日だけ飲みます。1カプセルが2mgで、まず週8mgから開始することが多いです。その場合、以前は
(水曜日朝2カプセル、水曜日夜1カプセル、木曜日朝1カプセル)
のように、3回に分けて飲むこととされていました。
が、最近では週1回で、まとめて飲んで良いとされています。
最大量は週16mgですが、16mgでも1回で飲んでしまって大丈夫です。
けれど1回でまとめて飲むと、胃が痛い、微熱が出るなど体調不良を感じる方がいらっしゃるので、週1日で朝と夕方の2回に分けて処方することが多いです。

MTX8mg/週以上内服する方には、フォリアミン5mgを、MTX最終投与後24〜48時間後に投与します。フォリアミンを併用することで、肝機能障害、消化器症状、口内炎の予防･治療および治療の継続に有効とされています。

MTXで注意すべき副作用は、骨髄障害、間質性肺炎、感染症、リンパ増殖性疾患です。

MTXで治療できない方(禁忌)は、妊婦、MTX成分に対する過敏症、胸・腹水を認める方、重大な感染症、血液・リンパ系・ 肝・腎・呼吸器障害を有する方です。

B型肝炎ウイルス既往感染(HBs抗原陰性、HBc抗体またはHBs抗体陽性)の方でMTX投与中の再活性化が報告されているので、ガイドラインに従った注意深いモニタリングが必要です。

エンブレルは2005年3月にバイアルタイプが発売されました。ビンに入っている粉薬を注射液で溶かして使う注射薬です。
3年後の2008年6月にシリンジタイプが発売。これは、注射シリンジにすでに注射薬が入っているもので、患者さんには使いやすくなったと好評でした。
さらにその5年後の2013年6月にペンタイプが発売されました。このタイプはシリンジと違い針を直接見ないですみます。また注射液を自分で押し込む必要はなく、注射ボタンを押すだけでその後は自動的に液が注入されます。患者さんには、さらに好評でした。

いらっしゃった方はシリンジタイプを使われていたので、「ペンタイプはお嫌いですか？」とお聞きしたら、「ペンタイプを知りませんでした。使ってみたいです。」とおっしゃられたのでペンタイプを処方しました。
次の診察の時、「ペンタイプをおなかに打つのは大変です。太ももには打ちやすいですが・・・」

ペンタイプは先端部の青い部分を十分に押し込まないと、安全ロックが解除されず、注射ボタンを押せません。おなかは脂肪があるためペン先全体が隠れてしまい、先端の青い部分を押し当てにくくロックを解除しにくいとおっしゃるのです。

そこで、Eベースという補助具をお渡ししました。
先端部に大きい平たいキャップをかぶせるもので、おなかに接する円形部分が広くなるので、ペン先がおなかにめりこまず、先端部の青い部分を押し当てやすくなります。

「補助具を使えばおなかにも簡単に打てますね」と、ペンタイプを続けることになりました。

ペンタイプが発売された後は、エンブレルを初めて使う方には当然のようにペンタイプを処方してきましたが、シリンジタイプにすでに慣れた方にはシリンジの方が使いやすい面もあるのだと、初めて気付きました。

関節リウマチを疑う場合、「手指と足趾(そくし)のレントゲンを撮りましょう」と言うと、「えっ、足の指ですか!？」と聞き返されることがあります。
関節リウマチの方の関節破壊は、症状が強い手指より、痛みを感じていない足趾の方が進んでいる場合もあります。一緒に足趾のレントゲンを数枚見てみましょう。

まず、関節リウマチではない方の足趾レントゲンです。

関節破壊が非常に進行した方のレントゲンは・・・

骨の間の軟骨がなくなり(関節裂隙狭小化)、骨が一体化してかたまりのようになっています(強直)。ここまで破壊が進んでいる状態をステージⅣと呼びます。

半年前から右足首の関節が痛くて腫れている、という70代の男性が受診されました。
右足首以外は、どの関節も痛くないとのこと。
関節リウマチは、一か所だけではなく、複数の関節炎が持続することが多いので、うーむ、と思いながら足趾レントゲンを撮らせて頂くと…

5番目の指の付け根を拡大すると

しっかり骨が水玉模様で溶けている骨びらんがありました。
このように骨破壊が進んでいても、症状がない方もいらっしゃいます。

20歳前後の若い女性が、微熱が続くと来院されました。「風邪の症状はないのですが・・・」とおっしゃるのですが、よく聞くと1年前から複数の関節痛があるとのこと。特に足の指の付け根が痛く、整形外科でモートン病と診断され、痛み止めを処方されているとおっしゃいます。
レントゲンでは・・・

2番目の指の付け根部分を拡大すると

骨がギザギザに溶けている骨びらんがあるのがお分かりでしょうか。
このように、足趾のレントゲンで関節リウマチの診断がつくこともあります。
「えっ足の指ですか!？」と怪訝なお顔をなさらないでくださいね。