そのような場合、口から吸入薬を肺に吸い込んだあと、吐くときは口からではなく鼻から静かに吐いてみてください。
吐く息の中には、吸入薬の成分であるステロイドが残っていますので、鼻腔の奥にある副鼻腔開口部周辺の炎症に効果が期待できます。
この方法は経鼻呼出法と呼ばれています。

鼻から噴霧するステロイドでは鼻腔の甲介粘膜にステロイドが付着し、篩骨洞の病変部までステロイドが届きません。
鼻腔の奥の炎症には、経鼻呼出法の方が効果があると言われています。

カンジダはカビの一種で、白い斑点ができます。
ステロイド薬の長期連用により、粘膜の免疫力が低下してカビが繁殖しやすい環境になるからです。
これらの副作用が現れないようにするためには、口の中に残った薬を取り除く必要があります。
そのためには、次のようにするとよいでしょう。

①食事前に吸入する。食事によって口の中の残留薬物を除去できます。
②吸入直前に、口の中を湿らせておく。口の中に薬が付着しにくくなります。
③吸入後に適量の水で、ガラガラ5秒、クチュクチュ5秒、合計10秒のうがいをします。

また、薬剤あるいはデバイスの変更という方法もあります。
以前ブログに書いたエリプタ製剤(レルベアなど)はドライパウダーで、一日一回の吸入で済む、使用方法が簡便などのメリットがあります。
が、粒子径が大きく、嗄声の頻度が高いと言われています。

そこで嗄声の副作用でお困りの方には、エアゾール製剤(フルティフォームなど)を検討します。
エアゾール製剤は嗄声の頻度が少なく、粒子径が比較的小さく末梢気道病変に対する有効性が高いというメリットがあります。
しかし一日二回吸入の必要があり、噴霧と吸入の同調が難しい、残量が分かりにくいなどのデメリットがあります。
また添加されているエタノールの臭いや刺激を嫌がる方もいます。

定義は、喘鳴や呼吸困難を伴わない慢性咳嗽が唯一の症状、呼吸機能ほぼ正常、気道過敏性軽度亢進、気管支拡張薬が有効で定義される喘息の亜型(咳だけを症状とする喘息)です。

診断基準
以下の1.〜2.の全てを満たす
１．喘鳴を伴わない咳嗽が8週間(3週間)以上持続。聴診上もwheezeを認めない
２．気管支拡張薬(β刺激薬またはテオフィリン製剤)が有効
参考所見
1)末梢血・喀痰好酸球増多、呼気中NO濃度高値を認めることがある(特に後2者は有用)
2)気道過敏性が亢進している
3)咳症状にはしばしば季節性や日差があり、夜間〜早朝優位のことが多い

治療は、吸入ステロイド薬(ICS)が中心です。
必要に応じて長時間作用性 β2 刺激薬、ロイコトリエン受容体拮抗薬、徐放性テオフィリン製剤を併用します。
吸入ステロイド薬を中心とする治療で大多数の症例で咳嗽は速やかに軽快します。
治療開始後短期間で症状が軽快、消失した患者にいつまで治療を続けるべきかについてのエビデンスはありません。
しかし、咳喘息をしっかり治療しないと、3人に1人という頻度で典型的な喘息に移行してしまいます。
しかも、その移行は発症の1年目に多いといわれていますので、初診の方に対しては、できれば1年、少なくとも一冬越えるまでは、咳が止まっても治療したほうが良いとする考え方もあります。
治療を中止した後、再燃した場合には、速やかに治療を再開することが大切です。

夏風邪がはやっていて、激しく咳込む方も来院されています。
今回は、喘息についてまとめてみます。
喘息の定義は、「気道の慢性炎症を本態とし、臨床症状として変動性をもった気道狭窄(喘鳴、呼吸困難)や咳で特徴づけられる疾患」です。
喘息は多様な病態を含んでいるため、明確な診断基準はなく、下記6項目の診断の目安が提唱されています。

１．発作性の呼吸困難、喘鳴、胸苦しさ、咳(夜間、早朝に出現しやすい)の反復

症状を繰り返すというのがポイントです。
喘息の発作は夜から朝方にかけて悪くなることが多いのが特徴です。夜になると気管支を広げていた交感神経も休み気管支が狭くなってきます。このため夜明けから明け方にかけて息苦しくなったり、胸が重くなったりすることがあります。
気管支喘息の悪化は秋に最も多く、次いで春に多いことが知られています。季節の変わり目の気温差は気管支喘息の誘発因子とされています。

２．可逆性の気流制限

喘息では気管支が狭くなるため、空気の流れが制限され、呼吸機能検査で最初の1秒間に吐き出す空気の量が減ります。

３．気道過敏性の亢進

喘息では気管支の炎症があるため、様々な刺激に対し過敏になり咳や痰が出ます。

４．アトピー素因の存在

アトピー型喘息は小児に多い喘息のパターンの1つですが、ダニ、ハウスダストやゴキブリといった特定の抗原に対し、IgE抗体が増えていることがあります。
大人ではIgEが増えていない非アトピー型喘息が多くなります。

５．気道炎症の存在(通常、好酸球性)

呼気NO濃度が22ppb以上ならば、喘息の可能性が高く、37ppb以上であれば、ほぼ確実に喘息と診断できるとされています。

６．他疾患の除外

鑑別すべき疾患として、上気道および中枢気道疾患、COPD、心不全、薬剤性咳嗽などがあります。

スパイロメーターは肺の容積や、空気を出し入れする換気機能を調べる機器です。

まず息を吸い込み、次に力いっぱい吐きます。これにより肺活量(努力性肺活量)、1秒率(最初の1秒間で吐き出した空気の割合)などを測定します。
％肺活量が80%未満の場合は、肺結核や肺線維症など、肺の空気を入れる容量が少なくなる拘束性肺機能障害が考えられます。
1 秒率が70%未満の場合は、気管支喘息、気管支拡張症など、空気の通り道が狭くなる閉塞性肺機能障害が疑われます。

NO測定器は、呼気一酸化窒素(NO)濃度測定器 NINOX VERO を導入しました。

最大限息を吸い込み、一定の速度で10秒間息を吐く検査です。
喘息の方の気道には炎症があり、炎症性刺激により、主に気道上皮のNO合成酵素(INOS)が誘導され、大量のNOが産生されています。
そのため呼気中NO濃度を測定することで好酸球性気道炎症の存在や程度を知ることができます。
未治療の喘息では一般に高値を示します。
吸入ステロイド薬などの抗炎症薬の治療により低値となるため、気道炎症の評価において有用です。

日本人の成人健常者における呼気NO濃度の正常値は約15ppbで、22ppb以上ならば、喘息の可能性が高く、37ppb以上であれば、ほぼ確実に喘息と診断できるとされています。
検査後約1分で結果が出るため診断や治療にすぐに役立てることができます。

診療にとても役立つ機器で、ぜひ導入したいと考えていました。
しかし実際に患者さんに検査をしてみると、一定の速度で10秒間息を吐くということが、難しいのだと分かりました。1回でうまく検査できる方は少なく、5～6回検査し直す方もいます。
なるべく少ない回数で検査ができるよう、上手なお声がけの方法を検討中です。

使用方法は、こちらのHPをご覧ください。
下の方に吸入方法の動画もあります。
思いっきり「スーーーッ」と深く吸い込むこと、吸い込んだあと３～４秒程度息を止めその後ゆっくりと息を吐くこと、吸入後にうがいをすることが大事です。
「吸入しても咳が治りません」という方には、吸入練習器(トレーナー)を使って吸入していただきます。

吸入練習器は、吸入に必要な吸気流速値に達すれば笛音が鳴り始めるのですが、音が鳴らない方が結構いらっしゃいます。

咳が治まると吸入を中止してしまう方が多いのですが、咳喘息を反復する方は吸入ステロイドを継続した方が良いので、中断しないでくださいね。